KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Punktu Przedszkolnego „Pszczółka”


Proszę o przyjęcie Dziecka:
Data urodzenia:
PESEL:
do Punktu Przedszkolnego „Pszczółka”, Wytyczno, 22-234 Urszulin i objecie opieką przedszkolną w roku szkolnym ……………………………………………………………….



Miejsce zameldowania Dziecka: Miejsce zamieszkania Dziecka:


DANE KONTAKTOWE

Mama

Tata
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:

Nazwa i adres zakładu pracy:
Nazwa i adres zakładu pracy:

Telefon komórkowy:
Telefon komórkowy:


INFORMACJE DODATKOWE

Telefon domowy:


Adres e-mail:

OSOBY UPRAWNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO


Imię i nazwisko: Imię i nazwisko:






















ANKIETA NA TEMAT DZIECKA

Czy Dziecko jest na coś uczulone? TAK/NIE
Czy Dziecko musi przyjmować jakieś leki? TAK/NIE
Czy Dziecko często choruje? TAK/NIE
Najczęstsze choroby? TAK/NIE
Czy dziecko pozostaje pod opieką jakiejś poradni specjalistycznej? TAK/NIE
Czy Dziecko śpi w dzień? TAK/NIE
Czy Dziecko jest praworęczne? TAK/NIE
Czy Dziecko informuje o potrzebach fizjologicznych? TAK/NIE
Czy Dziecko posiada rodzeństwo? TAK/NIE
Czy Dziecko nie toleruje jakiegoś pokarmu? TAK/NIE
Zainteresowania dziecka? TAK/NIE
Inne ważne informacje na temat Dziecka: TAK/NIE

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego Dziecka w spacerach poza terenem Punktu Przedszkolnego TAK/NIE
Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego Dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie Punktu Przedszkolnego TAK/NIE
Data wypełnienia wniosku:
Podpis Mamy (czytelnie) Podpis Taty (czytelnie)

Wyświetleń: 0